对于糖尿病治疗来说，运动作为基石之一，已成为不可缺少的手段。但是，有的患者尽管运动了，并没有取得最佳效果；有的甚至采取了不恰当的运动，反而有损于自身健康。另一方面，从事糖尿病防治的医务工作者在临床实践中口头指导，标准不一，也导致了运动治疗的依从性差。
为此，中华医学会糖尿病学分会教育与管理学组组织了由糖尿病学及运动医学专家组成的专业人员，共同编写了糖尿病运动治疗指南。该指南在大量循证医学的基础上，开创性地结合糖尿病学和运动医学的专业理论和知识，对运动治疗具有规范、切实可行且尽可能直接的指导。
该指南包含3个要点：(1)运动治疗的理论。运动可降低疾病危险因素，通过多种途径达到治疗效果，但需要进行科学合理的运动。(2)运动方案的实施。运动治疗前进行医学评估，严格把握适应证和禁忌证，采用低、中等强度的有氧运动，并与抗阻运动相结合。(3)特殊问题的处理。包括合并不同疾病的处理、特殊代谢状态、药物调整、不良反应的处理。
运动治疗的理论
运动可改善胰岛素敏感性（推荐级别A）、骨骼肌功能（推荐级别A）、降低发病因素（推荐级别B）、改善代谢紊乱（推荐级别A）、改善不良心理状态，对改善生活质量有正反馈作用（推荐级别A）。运动可通过多个途径起到治疗效果，并降低医疗费用，节约医疗资源（推荐级别D）。本指南强调指出，排除运动禁忌证者均应参与一定的运动训练（推荐级别D）。
运动治疗的制定、实施
制定原则
运动处方是根据病程、严重程度、并发症等，并综合考虑年龄、家庭状况、运动习惯、文化背景等多种因素，用处方的形式制定的贯穿于治疗全程的系统化、个体化运动方案(推荐级别B、D)。其制定应在康复医师、糖尿病专科医师、运动治疗师等专业人员指导下进行，并依并发症不同有选择性地接受各科医师专业指导（推荐级别B、D）。
运动治疗要严格掌握适应证和禁忌证，以确保运动安全（推荐级别B）。绝对适应证：糖耐量减低者、无显著高血糖和并发症的2型糖尿病患者。
相对适应证：有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍的外周神经病变等轻度合并症者，在饮食指导和药物控制血糖后，再进行运动疗法；无酮症酸中毒的1型糖尿病患者，在调整好饮食和胰岛素用量基础上进行运动治疗，能有效控制血糖。
禁忌证：糖尿病酮症酸中毒、空腹血糖>16.7 mmol/L、增殖性视网膜病、肾病（血肌酐>1.768 mmol/L）、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）、合并急性感染者。
本指南提倡进行中等强度及以下的运动。高强度运动一方面促使胰岛素拮抗激素分泌，导致血糖进一步升高；另一方面还促使血浆过氧化脂质增多，使机体处于氧化应激状态，加重原有脏器功能损伤；而中等强度及以下运动能使肌肉有效利用葡萄糖和游离脂肪酸，有利于体内脂肪燃烧。
以有氧运动为主，可适当辅以抗阻训练，并且运动间隔时间不宜超过3d，否则已获得的胰岛素敏感性会降低，运动效果及积累作用就减少。本指南推荐，每周至少进行中等强度有氧运动150 min，鼓励3次／周的低、中强度抗阻训练。
运动治疗实施前，在专业队伍指导下进行个体化运动评估、系统的身体检查，包括：医学评估（含病史、体格检查及治疗手段）、运动基础状况评估、日常运动状态评估、运动可行性评估（推荐级别D）、并发症的有无，其中心脏功能是必测项目。
本指南专家建议，采用功率自行车或活动平板进行心电图负荷运动测验。据各项检查结果，制定个体化运动处方（推荐级别D）。
通过记录运动全程心率、乳酸、耗氧量、自我疲劳感觉分级等评估运动强度，进而评估运动的安全性和有效性(推荐级别B、D)。对运动实施具体情况的评估包括每天或每周训练频率、方式、总训练时间和达至目标心率的持续时间等。长期疗效评估包括代谢指标、身体素质、身体形态指标、运动能力和生活质量评估等。
在运动处方的实施过程中，每一次训练课都应包括三个部分（推荐级别B、D），即准备活动部分、基本部分（按运动处方具体实施）和整理活动部分。按处方训练一段时期（数周或数月）后，重复接受身体检查，以评定运动效果，遵循由少至多、由轻至重、由稀至繁、周期性、适度恢复等原则，适当调整以制定下一阶段的运动处方（推荐级别D）。
运动治疗的实施
运动项目：有氧运动可改善代谢紊乱，但在糖耐量和血糖长期控制方面作用并不显著，而完善的抗阻训练方案，可动员更多的肌群参与运动，对血糖控制不良者有更好的控制效果，并可更大程度地改善代谢紊乱。
本指南对运动方案的细节提出了建议，建议最佳运动方案为有氧运动与抗阻训练相结合的混合运动（推荐级别D），并强调运动的多样性与趣味性，以提高依从性（推荐级别B）。不同运动方式，只要能量消耗相等，运动降血糖的效果相同（推荐级别A）。
运动强度：低强度运动，能量代谢以利用脂肪为主；中等强度运动，则有明显降血糖和尿糖作用。为确保锻炼安全有效，运动强度必须控制在已确定的有效范围之内，>80%最大摄氧量( VO2max)的运动存在一定危险性；<50% VO2 max的运动对老年人和心脏病患者适宜。中老年糖尿病患者，由于并发症较多，以50% - 60%VO2 max的强度比较适宜（推荐级别B）。
研究表明，低、中等强度抗阻训练（30%、50%最大负重运动训练）能提高大鼠衰老进程中机体胰岛素敏感性，改善体内糖代谢调节，从而预防、延迟胰岛素抵抗的产生。
高强度抗阻训练，随着阻力的增大，运动强度可达80% - 100%最大负重运动训练，往往运动时间持续较为短暂。有研究表明，对于年龄在55-80岁的患者进行高强度抗阻训练，血糖控制非常理想，糖化血红蛋白( HbAlc)水平也显著降低。
最常用的评估指标包括靶心率、运动时摄氧量占最大摄氧量的百分数、主观体力感觉分级( RPE)。在最大运动强度情况下，心率和摄氧量呈线性相关。为了方便，常用心率作为指标。RPE亦是一个非常实用的工具，尤其适用于心律失常患者及需要使用药物控制心率者。
靶心率=（最大心率一静息心率）×训练强度+静息心率。
运动频率：3-7次／周。如果每次的运动量较大，可间隔一两天，如果每次运动量较小且身体允许，则坚持1次／天最为理想（推荐级别B）。
运动持续时间：低强度、长时间的运动可以收到与高强度、短时间运动同样的效果。目前推荐每次20-60 min有氧运动，有效心率的保持时间至少达到10-30 min，不包括热身和结束后整理运动（推荐级别B、D）。运动强度较大时，持续时间应相应缩短，适于年龄小、病情轻、体力好的患者；强度较小时，持续时间则适当延长，适于年老者和肥胖患者。
运动时机：避免在注射胰岛素和／或口服降糖药物发挥最大效应时训练;胰岛素依赖型患者不要在空腹时进行运动。有学者报道，餐后90 min进行运动与餐后60 min或30 min进行运动相比，即时降糖作用最强。
本指南还就运动治疗的特殊问题，如合并不同疾病（冠心病、高血压、下肢动脉硬化闭塞症、神经病变、糖尿病足病、肾病、视网膜病变、慢性阻塞性肺疾病）以及妊娠、特殊代谢状态、药物调整、不良反应等给予了建议。
运动并发症的处理
不恰当的运动可能会带来不良运动反应，最常发生的是低血糖事件，本指南推荐以下急救和预防(推荐级别D)措施。
(1)现场处理：运动中低血糖和迟发性低血糖，均应立即进食含10-15 g糖类的食物，15 min后血糖如果仍<3.9mmol/L，再予含同等量食物。进食后未能纠正的严重低血糖应送医疗中心抢救。
(2)预防措施：进行糖尿病和运动相关教育，告知低血糖的紧急处理方式，运动前药物未减量者，运动中需注意补充糖分（如糖水或甜饮料等），胰岛素注射部位原则上以腹壁脐周为佳，尽量避开运动肌群。长时间运动者，可以在运动过程中进食缓慢吸收的糖类。
低血糖的发生与运动前的血糖有关，若运动前血糖<5.6 mmol/L，应进食糖类后再运动；睡前血糖<7.0 mmol/L，预示夜间可能会发生低血糖，建议睡前进食一定量的糖类。
该指南为中国的临床医务工作者在糖尿病运动治疗提供了起点。在试用的过程中，也许会发现其他各种特殊情况，但这些特殊情况需要对具体问题进行具体分析后再做处理。
文章摘自《中华医学信息导报》2014年1月27日第29卷第2期
文章作者：何民 江中立 陈伟 高民
